Ендодонтичне лікування в сучасній стоматології

І. К. Луцька

д. м. н., професор БелМАПО (Мінськ)

 

Сучасна ендодонтія в більшості випадків гарантує високу ефективність лікування пульпіту і періодонтиту. Однак порушення алгоритму дій або клінічних протоколів може сприяти розвитку помилок і ускладнень.

Для оцінки якості ендодонтичного лікування надзвичайно важливо регулярне клінічне та рентгенологічне обстеження.

На думку Європейського ендодонтичного товариства, оцінка результатів лікування кореневих каналів повинна виконуватися протягом 1 року після лікування і далі за потребою. Про високу якість терапії свідчать наступні результати: відсутність болю, набряку та інших симптомів, відсутність змін в пазухах, збереження функції зуба і рентгенологічне підтвердження наявності нормальної періодонтальної щілини навколо кореня. Нерівномірне розширення може розглядатися як результат захворювання – рубцеві зміни тканин.

 

Причинами ускладнень після пломбування кореневих каналів можуть бути помилки, яких припускаються на етапах ендодонтичного лікування.

1. На підготовчому етапі:

    • Інфікування кореневого каналу.
  1. Відсутність адекватного доступу до гирла кореневого каналу.
  2. Перфорація дна і стінок порожнини зуба.

2. У процесі механічної обробки кореневого каналу:

  • Обтурація просвіту кореневого каналу дентинними тирсою.
  • Освіта апикального уступу при викривленні каналу ( «Zipping»).
  • Надмірне латеральное розширення середньої третини каналу по внутрішній кривизні кореня ( «Stripping»).
  • Перфорація стінок кореня.
  • Руйнування анатомічного (фізіологічного) звуження.
  • Перелом інструменту в каналі.

3. В процесі пломбування кореневого каналу:

 

  • Неоднорідне, недостатнє заповнення просвіту каналу.
  • Виведення пломбувального матеріалу за межі апікального отвору.
  • Поздовжній перелом кореня.

Там, де необхідно лікування каналів?

Діагностиці, методам лікування пульпи і періодонта присвячений окремий розділ стоматології – ендодонтія. Вона спрямована на повернення зубу анатомічної форми і фізіологічної форми.

Застосовується ендодонтичне лікування при інфекційних процесах в кореневих каналах, що ведуть до запалення і некротизации пульпи і дентинних тканин. Воно необхідне при:

  • обширних каріозних процесах, які зачіпають пульпових камеру;
  • пульпіті – запаленні нервово-судинного пучка;
  • періодонтит – інфекційних процесах на верхівці кореня.

Всі ці захворювання супроводжуються гострими хворобливими відчуттями, в деяких випадках – набряканням і почервонінням ясна поруч з ураженим зубом. Однак при хронічному перебігу симптоматика може бути відсутнім.

Метод пломбування депофорез

Він застосовується у випадках важкодоступних і викривлених каналів, а також тих, що вже лікувалися раніше. Суть методу полягає в тому, що за допомогою однойменного інструменту вводяться лікарські препарати на всю систему кореневого каналу. Фактично його мета – повна стерилізація.

пломбування кореневих каналів штифтами

У важких випадках процедура пломбування депофорез здійснюється кілька разів з інтервалом в один-два тижні. Переваги цього методу полягають в тому, що результат лікування значно вище всіх існуючих, зберігається твердість зуба, протягом довгих років не відбувається руйнування тканин зубів з віддаленої пульпою. Але найголовніше – завдяки проведеній стерилізації ризик реінфікування зводиться до нуля. Недоліком процедури є її дорожнеча.

етапи

Існує кілька способів лікування каналів. Той чи інший метод вибирається, грунтуючись на клінічній картині і технічні можливості клініки. Однак кожен з них включає кілька ключових етапів:

  1. Діагностику. Зазвичай використовується рентгенографія для визначення області ураження та підтвердження діагнозу. Іноді застосовують електроодонтодіагностика, щоб виявити чутливість пульпи.
  2. Анестезію.
  3. Ізоляцію зуба коффердамом – латексним хусточкою.
  4. Очищення коронкової частини зуба від каріозних поразок і забезпечення доступу до пульповой камері. Можливо доведеться прибрати частину здорових тканин, щоб дістатися до кореневих отворів.
  5. Екстирпацію пульпи. Проводиться механічним шляхом спеціальними інструментами (файлами, РИМЕРА) з одночасною антисептичної обробкою.
  6. Чистку і розширення. З цією метою використовуються файли, рімери або акустична ендодонтична система, обладнана абразивними інструментами. Цей етап повинен проходити під рентгенографическим контролем. Він необхідний для визначення довжини кореневих отворів, їх структури, а також для виявлення глибини проходження.
  7. Пломбування. Канали заповнюються спеціальними герметичними з’єднаннями або штифтами.
  8. Відновлення коронкової частини зуба.

Важливо! Коффердам не обов’язково використовувати при видаленні уражених карієсом тканин. Але він необхідний при чищенні і пломбування, щоб запобігти попаданню в порожнину фізіологічних рідин і бруду.

Лікування зубних каналів проводиться за 3 візиту. У перший видаляється пульпа і уражені тканини, в другій пломбуються кореневі отвори, і тільки потім відновлюється коронка.

 

Травмування кореневої пульпи

При лікуванні пульпіту ампутаційна методом можливо травмування кореневої частини пульпи в разі відсутності адекватного доступу до усть каналів (рис. 4).

Зайве тиск на бор або екскаватор викличе кровотечу з каналу внаслідок розриву судинно-нервового пучка. Накладання лікувальної прокладки над гирлом каналу під тиском сприяє порушенню кровообігу і функціонування кореневої пульпи (рис. 5). У будь-якому випадку травма кореневої пульпи підвищує ризик неефективного лікування пульпіту біологічним методом.

Уникнути цього ускладнення можливо шляхом ретельного препарування каріозної порожнини з повним видаленням зміненого дентину і подальшим обережним видаленням даху пульпової камери.

Способи інструментальної обробки

Існують два методи механічної обробки каналів зубів:

  1. Апікально-коронарний – Step back. Полягає в проходженні кореневого отвору до апекса (фізіологічного звуження) РИМЕРА невеликого розміру і подальшого розширення каналу. Процедура проводиться в кілька етапів, на кожному з яких використовуються файли більшого розміру.
  2. Коронарної-апікальний Crown down . Для проходження спочатку використовується максимально великий файл, а при подальшій чищенні застосовують інструменти в порядку убування їх розміру.

Важливо! По закінченню процедури канал повинен придбати конусоподібну форму, а його розмір збільшитися.

 

Перший метод зазвичай використовують, коли коріння занадто тонкі, а їх надмірне розширення може призвести до перфорації (утворення патологічного отвори в порожнини зуба). Незалежно від способу, на кожному етапі чищення і розширення проводиться антисептична обробка кореневих отворів.

Сьогодні в передових стоматології використовують лікування під мікроскопом. Воно дозволяє візуально контролювати кожен етап терапії, коректувати положення інструментів і істотно знижує ймовірність помилки.

Розтин пульпарної камери

Перший крок – ізоляція операційного поля за допомогою рабердаму. Потім при постійному збільшенні і висвітленні ми повинні приступити до розтину пульпарной камери за допомогою обертових інструментів і ультразвукових насадок.

Основна функція операційного мікроскопа (рис. 3) це здатність розрізнити дві точки, які знаходяться дуже близько один до одного. Людське око, по суті, не здатний розрізняти дві точки, розділені мінімальним відстанню 0,1 мм, він буде підсумовувати їх як одне зображення. При використанні операційного мікроскопа потужність дозволу збільшується від 0,1 мм до 0,005 мм, що становить 5 мікрон і дозволяє людському оку розрізнити більше деталей.

Ультразвукові інструменти, включають різні типи насадок, які мають різні форми і довжину (рис. 4). Крім того, з впровадженням нових удосконалених джерел ультразвуку з’явилася можливість оптимізувати використання кожного типу насадки з можливістю управління частотою і амплітудою вібрації. Ультразвукові наконечники гарантують більшу точність завдяки їх зменшеним розмірам, які забезпечують більший огляд робочого поля, ніж обертові інструменти.

Види пломбувальних матеріалів

При плобмірованіі каналу може використовувати один з видів матеріалів:

  1. Пластичні нетвердеющіе. Складаються з активного компонента (гідроксиду кальцію, антисептика, антибіотика або кортикостероида) і наповнювача (білої глини, ароматичної олії, оксиду цинку). Вони використовуються для тимчасового пломбування.
  2. Пластичні тверднуть. Являють собою пасти на основі цінкоксідевгенола, гідроксиду кальцію, резорцин-формаліну, епоксидних смол або стеклоиономерного цементу.
  3. Тверді або штифти. Поділяються на дві групи:
  • пластичні: пластмасові, гутаперчеві, волоконні;
  • непластичні: металеві, пластмасові, скловолоконні, система «Термафіл» (стрижень з металу, на який нанесена гутаперча).

Важливо! Найбільш популярні і якісні методи пломбування – з використанням гутаперчі і системи «Термафіл».

До пломбувальних матеріалів пред’являються високі вимоги. Вони повинні:

 

  • легко вводитися і, при необхідності, виводитися з каналу;
  • відображатися на рентген-знімках;
  • не викликати алергії або подразнення тканин;
  • розсмоктується, чи не сідати, не змінювати обсяг і не фарбувати зубні тканини;
  • добре прилягати до стінок коренів;
  • мати антибактеріальний і антисептичний ефект.

Детально про те, з чим працює ендодонт

що лікує ендодонт

Щоб розуміти, з якою саме областю працює лікар-ендодонт і чому його робота так відповідальна, давайте згадаємо, з чого взагалі складається зуб і яке у нього будова:

  • видима, зовнішня чи надясенний частина: це коронка, яку кожен з нас зможе без зусиль побачити просто відкривши рот. Коронка покрита напівпрозорою емаллю, яка є самою твердою частиною нашого організму і на 96 відсотків складається з мінеральних речовин, і лише на 4% з води. А під емаллю розташований дентин. Він більш крихкий, тому що тільки на 70% складається з мінералів. Але саме від його відтінку залежить колір зубів, оскільки він просвічує крізь емаль,
  • внутрішня частина: це те, що приховано від нашого погляду всередині самого зуба і під яснами. Тут розташована коренева система. Кожен зуб має різну кількість каналів (зазвичай воно дорівнює кількості коренів), а самі канали пронизані нервовими закінченнями і судинами, які з’єднуються з лімфою і кров’ю. Прихована від нашого погляду і пульпа, яка розташована під дентином, вона є м’якою тканиною, пронизана нервовими закінченнями, її ще називають «серцем» зуба, тому що завдяки нерву, він нормально функціонує, «живе», отримує необхідне харчування, а також реагує на різні види подразників (тепло, холод).

Так ось ендодонт працює як раз з внутрішнім вмістом зуба ( «endon» в перекладі з грецького означає «всередині»), а саме з його кореневими каналами і пульпою, до яких так просто не дістатися.

Вимоги до обробки

Після обробки зубні канали повинні володіти рядом показників:

  • мати необхідну ширину і сформований упор;
  • бути пройденим до фізіологічного звуження;
  • придбати конусоподібну форму;
  • бути повністю стерильним;
  • пломбувальні матеріали повинні повністю заповнювати просвіт, знаходиться в межах апекса і не доходити до верхівки кореня на 1 – 1,5 мм.

Важливо! Одна з головних вимог – відсутність залишків пульпи і дентинной тканини.

Для оцінки якості лікування робиться контрольний рентгенологічний знімок. У разі невдалої терапії проводиться повторна обробка.

Які цілі стоять перед фахівцем

Лікар, який буде проводити лікування, ставить перед собою ряд завдань, обов’язкових до виконання. Перш за все фахівця важливо визначити, чи є доцільним боротьба за зуб або ситуація настільки запущена, що не має сенсу проводити роботу з кореневими каналами, простіше й ефективніше провести видалення. Природно, що на такі заходи професійні лікарі йдуть тільки в крайніх випадках, але якщо ви затягуєте похід до дантиста, то вони іноді неминучі.

які методи використовує ендодонтист при лікуванні

Далі лікар ставить перед собою наступні цілі:

 

можливі ускладнення

Після лікування кореневих каналів пацієнт може відчувати незначну болючість і дискомфорт. Вони пов’язані з «звиканням» зуба до стороннім матеріалами. У цей період необхідно знизити навантаження на запломбувати одиницю.

Протягом декількох днів симптоми повинні повністю пройти. Якщо стан пацієнта не покращується, неприємні відчуття пояснюються одним з можливих ускладнень:

  • висновок пломбувального матеріалу за верхівку кореня;
  • поломка ендодонтичного інструменту;
  • перфорація;
  • неякісне розширення, очищення або пломбування кореневого отвору;
  • алергія на склад використовуваних матеріалів;
  • випадання пломби.

Важливо! При цих ускладненнях зуб доведеться лікувати повторно. Якщо присутні алергічні реакції, необхідно замінити використані матеріали на більш якісні.

Лікування кореневих каналів – одна з найпоширеніших і, одночасно, складних стоматологічних процедур. Навіть незначне порушення технології може привести до ускладнень, подальшої тривалої терапії або видалення зуба.

відновлення зубів

Після будь-якої ендодонтичної терапії постає питання про реставрацію і відновлення естетичного вигляду зубів. Перелік методик залежить від того, наскільки масштабною була втручання. У найпростіших випадках відновлення обмежується встановленням надійної якісної пломби. У тому випадку, якщо процес був більш серйозним, виникає необхідність в більш радикальних способах, таких як установка коронки, штифта або зубної вкладки.

Ендодонтичне лікування зубів

Необхідність реконструкції після ендодонтичної терапії повністю виправдовується можливістю зберегти зуб.

Діагностика.

Діагностика, як відомо, включає: збір анамнезу хвороби і життя, з акцентом на алергологічний статус і функціональний стан внутрішніх органів і систем; об’єктивне дослідження щелепно-лицевої ділянки пацієнта на наявність асиметрії, набряків, свищів; пальпацію лімфатичних вузлів, скронево-нижньощелепного суглоба. Обстеження ротової порожнини направлено на вивчення стану гігієни порожнини рота, слизової оболонки, тканин пародонту, діагностику запалення, свищів. Тільки ретельно обстеживши ротову порожнину, стоматолог приступає до вивчення причинного зуба (наявність каріозної порожнини, реставрації, тест на чутливість до температурних подразників, перкусійні тест, рентгенівські знімки), не забуваючи про порівняльну оцінку стоять поруч зубів. Якщо і після цього діагноз залишається неясним,клінічні тести повторюють або проводять додаткове обстеження (наприклад, роблять рентгенівські знімки, виконані в різних проекціях). Аналізуючи і узагальнюючи дані клініко-лабораторних досліджень, ставимо діагноз захворювання і намічаємо план лікування.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *